診断書・意見書の受付について

当院では、各種診断書・意見書等の受付を行っております。文書作成をご希望の方は、以下をご確認のうえお申し込みください。

• 文書の内容によっては、診察や検査が必要となる場合があります。
• お預かりした書類は、完成まで2～3週間程度を目安としております。
• ただし、文書の種類や診療内容等により、さらにお時間をいただく場合があります。

受付場所

1階　3番書類係

 

受付時間

8時30分～16時45分
※土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く

 

お申し込み時に必要なもの

本人が申込する場合	本人以外（家族・代理人等）が申込する場合
文書申込書（ PDF） 診断書等の所定様式 診察券 身分証明書	文書申込書（ PDF） 診断書等の所定様式 診察券 委任状（ PDF・ Word） 申込者の身分証明書

※文書申込書は複写式となっております。窓口で記入後、控えをお渡しします。

 

郵送によるお申し込みについて

郵送によるお申し込みも受け付けております。上記必要書類に加え、以下をご提出ください。

①ご本人がお申し込みされる場合

• 文書申込書（①医事課用、②医師用）
• 本人確認書類の写し
• 返信用封筒（レターパックプラス）

②ご本人以外（ご家族・代理人等）がお申し込みされる場合

• 文書申込書（①医事課用、②医師用）
• 代理申請者の本人確認書類の写し
• 返信用封筒（レターパックプラス）
• 本人確認書類の写し

 

郵送申請時のお支払いについて

書類完成後、当院よりご連絡いたします。指定口座への入金確認後、診断書等を郵送いたします。

 

患者さんが死亡されている場合

患者さんが死亡されている場合は、申込者と患者さんとの関係が確認できる書類が必要となります。
【例】戸籍謄本　等

 

窓口での書類受け取りについて

書類完成後、当院よりご連絡いたします。窓口で受け取られる場合は、以下をご持参ください。

• 文書申込書控え
• 診察券
• 身分証明書

 

注意事項

文書完成後の訂正・再作成には、別途料金が発生する場合があります。
生命保険関係等の文書は、作成に時間を要する場合があります。
文書料金については、受付時にご確認ください。